Bài toán xét nghiệm Covid-19 trong bối cảnh mới

Thứ trưởng Phạm Công Tạc phát biểu tại buổi làm việc. (Ảnh: TTTT)
 

Phiên họp ngày 7/9/2020 do Thứ trưởng Bộ KH&CN Phạm Công Tạc chủ trì nhằm góp phần tìm giải pháp cho bài toán: Chúng ta sẽ áp dụng bộ sinh phẩm phát hiện nhanh SARS-CoV-2 nào cho giai đoạn tới đây? Liệu những bộ sinh phẩm mà chúng ta có hiện nay có thật sự hữu dụng? chúng ta có cần bổ sung những bộ sinh phẩm mới từ nước ngoài?

Bộ kit nào phù hợp?

Nếu so với tình hình đầu năm 2020, thời điểm mới bắt tay vào phát triển các bộ sinh phẩm phát hiện nhanh virus SARS-CoV-2 thì Việt Nam đã thực sự đi được một chặng đường dài với điểm xuất phát là câu hỏi “liệu chúng ta có thể tự phát triển được một bộ sinh phẩm có khả năng phát hiện được virus corona mới” và được đánh dấu bằng một bước ngoặt với câu hỏi “chúng ta nên chọn bộ kit nào để đi tiếp?”. Ít nhất đến thời điểm này, các nhà quản lý và nhà sản xuất đã có trong tay ít nhiều kinh nghiệm và thành công trong kiểm soát dịch bệnh trên quy mô lớn cũng như một số năng lực, công nghệ sản xuất sinh phẩm phát hiện nhanh.

Việt Nam không chỉ có bộ kit “đình đám” của Việt Á và Học viện Quân y – sản phẩm theo đơn đặt hàng của Bộ KH&CN mà còn có một số bộ kit khác của Sao Thái Dương - Viện Kiểm định Quốc gia Vaccine và sinh phẩm y tế, trường ĐH Bách khoa Hà Nội; Viện Công nghệ sinh học (Viện Hàn lâm KH&CN Việt Nam), Đại học KHTN (ĐH Thái Nguyên), Trung tâm Nghiên cứu sản xuất vắc xin và sinh phẩm y tế, công ty Medicon… Các bộ sinh phẩm này đều được phát triển trên các công nghệ Realtime RT-PCR, RT-Lamp, Huyết thanh học IgM, IgG – những công nghệ chủ yếu được dùng cho các bộ sinh phẩm hoặc được Cơ quan Quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp số đăng ký hoặc được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo. “Chất lượng các bộ sinh phẩm của chúng ta đều có thể đạt tiêu chuẩn quốc tế. Trong vài ba năm trở lại đây, các nhà nghiên cứu Việt Nam đều có điều kiện tiếp cận với các công nghệ ở trình độ quốc tế, cơ sở để chúng ta phát triển các bộ kit. Mặt khác, các hệ thống kiểm định, quy chuẩn trong quản lý của chúng ta cũng đạt tới trình độ quốc tế nên góp phần đảm bảo chất lượng các bộ sinh phẩm mà chúng ta phát triển”, một chuyên gia của Bộ Y tế tham gia cuộc họp cho biết.

Trong số các bộ kit mà Việt Nam hiện nay đang có trong tay, Bộ Y tế cấp phép cho hai bộ của Công ty Việt Á (công nghệ RT PCR, Realtime RT-PCR), hai bộ của Sao Thái Dương (Realtime RT-PCR, RT-Lamp), hai bộ của Trung tâm Nghiên cứu sản xuất vắc xin và sinh phẩm y tế (huyết thanh học IgG, huyết thanh học IgM) và một bộ của công ty Medicon (huyết thanh học IgM, IgG).

Vậy chúng ta sẽ chọn bộ kit nào để cùng bước vào một giai đoạn mới, giai đoạn mà việc mở cửa, đón nhận các khách quốc tế tại những sân bay, cửa khẩu đòi hỏi việc giám sát và sàng lọc đối tượng nhiễm bệnh, mang virus SARS-CoV-2 một cách chặt chẽ để ngăn ngừa khả năng bùng phát dịch? Các bộ sinh phẩm chúng ta có trong tay đều có những đặc điểm riêng về công nghệ: 1. Chúng đều thuộc hai dạng là sử dụng máy (thời gian thực hiện lâu, có yêu cầu cao về kỹ thuật, quy trình thao tác) và không cần sử dụng máy (quy trình đơn giản hơn, thời gian thực hiện nhanh); 2. Bộ xét nghiệm nhanh dựa trên nguyên lý tìm kháng thể, kháng nguyên có độ nhạy, độ đặc hiệu cao đối với người nhiễm từ bảy ngày trở lên, bộ dựa trên nguyên lý tìm kháng nguyên RT PCR có thể khẳng định người lấy mẫu bị nhiễm corona virus mới ngay trong ngày đầu tiên bộc lộ triệu chứng. Trao đổi qua điện thoại, tiến sĩ Hoàng Xuân Sử (Học viện Quân y), một thành viên trong nhóm nghiên cứu phát triển kit phát hiện SARS-CoV-2 cùng Công ty Việt Á, cho rằng “Bộ kit nào cũng có những ưu điểm và nhược điểm riêng liên quan đến thiết kế và nguyên lý công nghệ. Kit xét nghiệm nhanh kháng nguyên cũng có ‘dương tính giả’ mà gần đây các nhà khoa học Nhật Bản đã báo cáo. Kit nhanh kháng thể thì chúng ta đã rõ, đã xuất hiện những trường hợp ‘dương tính giả’, ‘âm tính giả’. Trong khi đó, với việc sử dụng bộ kit dựa trên công nghệ Realtime PCR cũng xảy ra phản ứng chéo với tác nhân khác”.

Do đó, việc lựa chọn bộ sinh phẩm xét nghiệm nhanh hay xét nghiệm sinh học phân tử RT-PCR là vấn đề được các nhà quản lý và nhà nghiên cứu bàn thảo rất kỹ lưỡng. Ông Đào Đình Khôi, giám đốc công ty Medicon, thừa nhận “khi chúng ta đặt hai loại xét nghiệm bên cạnh nhau thì có thể thấy hiệu quả của xét nghiệm kháng nguyên hay kháng thể không thể tốt bằng xét nghiệm RT-PCR nhưng ưu điểm của nó là nhanh. RT-PCR được coi là chuẩn vàng nhưng lại rất dễ xảy ra lỗi về lấy mẫu, xét nghiệm kháng thể sẽ giúp triệt tiêu được lỗi đó, tức là loại xét nghiệm này nó hỗ trợ cho nhau”. Trên cơ sở đó, ông đưa ra một nhận xét “Tôi nghĩ rằng, không có xét nghiệm nào có thể một mình giải quyết được vấn đề cả. Ở đây, phải có cách phối hợp xét nghiệm với nhau để làm sao đạt kết quả cao nhất, chứ không cần phải xét nghiệm hàng loạt”.

Trước những ưu điểm và nhược điểm riêng khiến các bộ sinh phẩm đều có ý nghĩa riêng là sàng lọc hoặc khẳng định nhiễm bệnh hay không, giáo sư Lê Bách Quang, thành viên Ban quản lý chương trình KC 10 và thành viên Hội đồng nghiệm thu đề tài độc lập cấp nhà nước “Nghiên cứu chế tạo bộ sinh phẩm RT - PCR và real-time RT-PCR phát hiện virus corona chủng mới (2019-nCoV)” (Bộ KH&CN), lưu ý một điểm quan trọng “có người nói rằng việc phối hợp cả hai dạng phát hiện kháng nguyên và kháng thể sẽ giúp chúng ta không bỏ sót trường hợp nhiễm bệnh, tôi khẳng định là vẫn có thể để sót. Lí do là bởi vì, chúng ta phải hiểu rằng trong cơ thể chúng ta tồn tại vô vàn kháng thể, ví dụ kháng thể với các tác nhân cúm mùa gần giống SAR-COV-2 chẳng hạn, hoặc các lí do khác như phơi nhiễm chưa đủ lâu, hàm lượng kháng thể chưa đủ nhiều để có thể phát hiện được. Do đó hiện tượng ‘dương tính giả’ và ‘âm tính giả’ chắc chắn sẽ xảy ra. Chúng ta chỉ nên sử dụng xét nghiệm nhanh kháng thể để sàng lọc thôi, không bao giờ được sử dụng kỹ thuật đó vào chẩn đoán, đấy là nguyên tắc bất di bất dịch”.

Chiến lược xét nghiệm mới

Tình hình mới buộc Việt Nam phải có một chiến lược xét nghiệm mới. Trong cuộc họp bàn mới đây của Ban Chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch Covid-19 vào sáng ngày 3/9, giáo sư Đặng Đức Anh, Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương cho rằng việc sử dụng sinh phẩm xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên tại ở những địa điểm công cộng như sân bay, khu cách ly tập trung… sẽ đem lại cơ hội phòng chống dịch hiệu quả khi đáp ứng một số điều kiện là dễ thực hiện, sử dụng được các loại máy móc, trang thiết bị hiện có, thời gian thực hiện ngắn hơn nhưng độ nhạy, độ đặc hiệu cần ở mức tương đương hoặc cao hơn phương pháp RT-PCR hiện nay.

Với quan điểm “xét nghiệm chỉ là một công cụ để hỗ trợ việc điều tra giám sát dịch”, bà Nguyễn Minh Hằng, Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng (Bộ Y tế), nhận định trong bối cảnh mới, nhiều điều đã thay đổi, không thể áp dụng chiến lược xét nghiệm đã thành công ở hai giai đoạn trước: “Việc chúng ta sử dụng xét nghiệm gì, chúng ta có xét nghiệm hay không rất phụ thuộc vào tình hình dịch tễ của từng giai đoạn cụ thể, chẳng hạn, giai đoạn chúng ta không có ca xâm nhập, không có ca lây lan trong cộng đồng, chỉ có những ca xâm nhập từ nước ngoài vào thì cách xét nghiệm của chúng ta sẽ khác. Còn hiện nay, chúng ta vừa có ca xâm nhập, vừa có ca lây nhiễm thứ phát trong cộng đồng thì cách xét nghiệm của chúng ta sẽ khác”. Bà đơn cử ví dụ ở giai đoạn hai của dịch với Đà Nẵng, khi không phát hiện ra trường hợp lây nhiễm đầu tiên, không biết bị lây nhiễm từ đâu mà chỉ phỏng đoán ngay là có thể từ những trường hợp nhập cảnh trái phép thì “chúng ta có những xét nghiệm phù hợp để giám sát chống dịch là vừa xét nghiệm chẩn đoán vật liệu di truyền ARN của virus vừa xét nghiệm ELISA để phát hiện kháng thể”.

Bà cũng nêu bốn căn cứ quan trọng để xác định chiến lược xét nghiệm, trong đó có việc lựa chọn bộ kit nào, đó là tùy thuộc vào tình hình dịch tễ từng giai đoạn; phụ thuộc vào việc có những xét nghiệm gì, kit nào; có đủ năng lực máy móc con người hay không? con người có được đào tạo hay không? cơ chế điều phối đủ nhanh để lúc cần thiết có thể điều động cả máy móc, con người sinh phẩm từ vùng nay sang vùng khác hay không?; mục tiêu sử dụng bộ kit để làm gì? Trên cơ sở đó, bà cho rằng, dù có kết quả của xét nghiệm “chuẩn vàng” thì chúng ta vẫn cần kết hợp với kết quả giám sát dịch tễ lẫn kết quả lâm sàng, “nghĩa là xét nghiệm nhanh mới chỉ là một phần công việc chẩn đoán, đánh giá tình hình cũng như chỉ định các biện pháp phòng chống dịch của chúng ta”.

Do trong trường hợp xét nghiệm tại sân bay, nhà ga, nơi những hành khách qua lại với những hành trình hết sức phức tạp, việc khó có thể xác định người lấy mẫu đang ở giai đoạn nào của bệnh hoặc trong trường hợp nhiễm bệnh không có triệu chứng đặt chiến lược giám sát Covid-19 của Việt Nam vào một tình huống mới: có thể xét nghiệm ra dương tính giả chứ không thể âm tính giả. Với yêu cầu “chúng ta mở cửa càng rộng thì giám sát càng chặt, giám sát muốn chặt thì việc sử dụng kit hỗ trợ giám sát phải có độ nhạy rất cao”, bà Nguyễn Minh Hằng đặt đề bài mới “Các nhà sản xuất có cách nào tăng độ nhạy cho các xét nghiệm nhanh của mình phải cao ít nhất phải ngang bằng RT-PCR. Chỉ khi được như vậy thì chúng ta mới dám tin tưởng dùng nó vào sàng lọc, nhất là trong trường hợp phải sàng lọc trên diện rộng khi mở cửa. Còn nếu trong trường hợp dùng các xét nghiệm nhanh nhưng cho kết quả giả thì lúc đó thực sự là chậm vì chúng ta buộc phải xét nghiệm đi xét nghiệm lại nhiều lần”.

Mặt khác, việc các bộ sinh phẩm được sử dụng trong vòng bao lâu ra được kết quả cũng liên quan đến chiến lược giám sát, “nhanh 15 phút hay chậm 15 phút, nhanh 2 tiếng hay chậm 3 tiếng nó ảnh hưởng đến kế hoạch giám sát tại sân bay bởi biện pháp phòng dịch tốt là giám sát chặt và cách ly kịp thời. Nếu chúng ta đặt máy tại sân bay và cách ly không đúng thời điểm thì chúng ta có thể bỏ sót người nhiễm virus”, bà lưu ý.

Ở góc độ một nhà quản lý khác, ông Nguyễn Ngô Quang, Phó Cục trưởng Cục KHCN và đào tạo (Bộ Y tế), cho rằng, trước khi xác định lựa chọn bộ sinh phẩm nào cho chiến lược xét nghiệm mới ở Việt Nam, cần chú ý ở điểm là kết hợp kết quả xét nghiệm ở cả nơi đi lẫn nơi đến. Khi đó, chúng ta cần chú ý “kết quả xét nghiệm trước khi vào Việt Nam bao lâu? nếu như có trước khi tới Việt Nam một tuần thì chúng ta sử dụng phương pháp nào là phù hợp nhất?”, đó là những vấn đề chúng ta cần chuẩn bị, ông nói.

Trong khi các nhà quản lý Bộ KH&CN và Bộ Y tế còn đang cân nhắc các phương án lựa chọn thì TS. Văn Đình Tráng (phụ trách Khoa Vi sinh - Sinh học phân tử, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương) nêu ý kiến của một người chuyên làm xét nghiệm “mong muốn chọn tất cả các phương pháp bởi mỗi phương pháp phù hợp với một mục đích, ví dụ trước và sau một tuần phát bệnh dùng xét nghiệm nhanh kháng nguyên chẩn đoán bởi ý nghĩa của nó tương đương với RT-PCR, với xét nghiệm nhanh kháng thể thì sang tuần thứ hai nó lại có ý nghĩa vì được sử dụng cho mục đích điều tra về miễn dịch cộng đồng và góp phần bổ trợ cho chẩn đoán khẳng định của RT - PCR ở giai đoạn muộn”.

Với quan điểm của người làm chính sách về phòng chống bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm, kiểm dịch y tế biên giới…, bà Nguyễn Minh Hằng nhắc đi nhắc lại điểm mấu chốt: “Các xét nghiệm cho dù tối ưu đến đâu cũng chỉ là yếu tố đầu tiên, không thể nào là yếu tố duy nhất mà để chúng ta dựa vào đấy để tiến hành chiến lược giám sát dịch”. Do đó, chúng ta sẽ phải kết hợp một cách đồng bộ nhiều cách tiếp cận để có một chiến lược xét ngiệm mới phù hợp và đảm bảo an toàn bệnh dịch.